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申

办

理

由

学院意见

辅导员签注意见：

签字：

年     月   日

学院盖章：

（在学生照片的背面上盖骑缝章）

教务处审核意见

经办人签字：                                   年     月     日

备注

校办公室凭此表在学生证上盖章，此表由校办公室留存。